Daniella A. Zipkin, MD,
Department of Internal Medicine, California Pacific Medical Center, San Francisco, Calif, USA;

Michael A. Steinman, MD2
Division of Geriatrics, San Francisco VA Medical Center and University of California, San Francisco, Calif, USA.

Τίτλος πρωτότυπου:
Interactions between pharmaceutical representatives and doctors in training. A thematic review.
J Gen Int Med. 2005;8:777-786.

_________________________

ΣΤΟΧΟΣ: Τα χρόνια της φοίτησης στην ιατρική σχολή και της λήψης ιατρικής ειδικότητας είναι καθοριστικά για τη διαμόρφωση μοντέλων σχετικών με την συνταγογράφηση. Ανατρέξαμε στην βιβλιογραφία που αφορά στην έκταση της επαφής της φαρμακευτικής βιομηχανίας με τους εκπαιδευόμενους ιατρούς, στις στάσεις και νοοτροπίες αναφορικά με αυτή την επαφή και στις συνέπειές της επί της συνταγογράφησης, με έμφαση στα σημεία παρέμβασης και διαμόρφωσης πολιτικής.

ΣΧΕΔΙΑΣΗ: Αναζητήσαμε στο MEDLINE γραμμένα στην αγγλική γλώσσα άρθρα, από το 1966 έως και τον Μάιο του 2004. Συμπεριλήφθηκαν όλα τα άρθρα που στην περίληψή τους γίνεται αναφορά σε περιεχόμενο σχετικό με την ιατρική εκπαίδευση και την φαρμακευτική βιομηχανία. Σημειώματα των εκδοτών [editorial], κατευθυντήριες οδηγίες [guidelines] και πολιτικές προτάσεις αποκλείστηκαν.

ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ και ΚΥΡΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Η επαφή με φαρμακευτικούς αντιπροσώπους είναι κοινή ανάμεσα στους ειδικευόμενους. Η πλειοψηφία των εκπαιδευομένων αισθάνεται ότι οι επιδράσεις της είναι θεμιτές. Μια μειοψηφία αισθάνεται ότι η συνταγογράφηση των ίδιων θα μπορούσε να επηρεαστεί από την επαφή αυτή ή από δώρα φαρμακευτικών εταιρειών αλλά τείνει να πιστεύει περισσότερο ότι η συνταγογράφηση των άλλων παρά των ιδίων θα μπορούσε να επηρεάζεται. Η συνταγογράφηση από ειδικευόμενους συσχετίστηκε με τις επισκέψεις φαρμακευτικών αντιπροσώπων και την ύπαρξη δειγμάτων φαρμάκων. Πλήθος πολιτικών και εκπαιδευτικών παρεμβάσεων φαίνεται να επηρεάζει τις συμπεριφορές των ειδικευόμενων στη σχέση τους με τη φαρμακευτική βιομηχανία, αν και τα στοιχεία για τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα αυτών των παρεμβάσεων είναι περιορισμένα. Επιπρόσθετα, οι ειδικευόμενοι αναφέρουν ανεπαρκή εκπαίδευση επί των θεμάτων αυτών.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η φαρμακευτική βιομηχανία έχει μια σημαντική παρουσία κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης των ειδικευόμενων, έχει κερδίσει την αποδοχή των εκπαιδευομένων και φαίνεται να επηρεάζει την συνταγογραφική τους συμπεριφορά. Τα εκπαιδευτικά προγράμματα μπορούν να επωφεληθούν από πολιτικές και προγράμματα που διδάσκουν στους ειδικευόμενους σχετικά με την επιρροή της βιομηχανίας καθώς και τρόπους ώστε να εκτιμούν κριτικά την πληροφόρηση που δέχονται. Προτάσεις για τοπικές ή εθνικές πολιτικές συζήτιουνται.

________

Οι αλληλεπιδράσεις ανάμεσα στους ιατρούς και τη φαρμακευτική βιομηχανία αποτελούν όλο και περισσότερο αντικείμενο εξονυχιστικού ελέγχου τόσο από μέρους του ιατρικού κόσμου όσο και του κοινού. Οι φαρμακευτικές εταιρείες ξόδεψαν, κατά μέσο όρο, ποσά διπλάσια για διαφήμιση και προώθηση, σε ιατρούς και σε κοινό, από τα ποσά που διέθεσαν για έρευνα και ανάπτυξη. Το 1999, 87% από τα 13,9 δισεκατομμύρια δολάρια που διατέθηκαν για την προώθηση φαρμάκων κατευθύνθηκε προς τους ιατρούς με, κατά προσέγγιση, ένα ποσό 8-13 χιλιάδων δολαρίων να αντιστοιχεί σε κάθε ιατρό ανά έτος. Για το 2000, τα συνολικά έξοδα για την προώθηση φαρμάκων ανέρχονται σε 16 δισεκατομμύρια δολάρια. Η ιατρική βιβλιογραφία έχει καταδείξει ότι οι πρακτικές προώθησης φαρμάκων μπορούν να επηρεάσουν αποτελεσματικά την συμπεριφορά των ασκούμενων ιατρών, όπως στις αποφάσεις για συνταγογράφηση ή στην προσθήκη φαρμάκων σε μια ιατρική συνταγή. Παρά τις πειστικές ενδείξεις ότι η διαφήμιση είναι αποτελεσματική, οι ιατροί συχνά λειτουργούν εν αγνοία του πόσο επηρεασμένοι είναι όταν λαμβάνουν αποφάσεις για συνταγογράφηση.

Οι επιδράσεις των δώρων που δίνει η φαρμακευτική βιομηχανία σε ιατρούς έχουν γενικά αρκετά αναφερθεί αλλά δεν υπάρχουν δημοσιευμένες μελέτες ανασκόπησης της βιβλιογραφίας για την επίδραση της φαρμακευτικής βιομηχανίας στους εκπαιδευομένους. Οι συνθήκες και τα αποτελέσματα της προώθησης που ενεργεί η φαρμακευτική βιομηχανία σε φοιτητές και ειδικευόμενους μπορεί να διαφέρουν αρκετά απ’ ότι σε σχέση με τους ειδικούς ιατρούς. Καθώς οι εκπαιδευόμενοι βρίσκονται στη φάση που διαμορφώνουν πρακτικές και προτιμήσεις, πιθανώς είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι στην επίδραση της προώθησης. Επιπλέον, το εκπαιδευτικό, οικονομικό και κοινωνικό πλαίσιο μέσα στο οποίο ασκούνται αυτές οι επιδράσεις είναι πολύ διαφορετικό από εκείνο των υπόλοιπων ιατρών.

Η κατανόηση της στάσης και της ανταπόκρισης των εκπαιδευομένων στην προώθηση φαρμάκων είναι απαραίτητη για την διαμόρφωση πολιτικής και προγραμμάτων, σε ιατρικές σχολές, που να εκπαιδεύουν τους ειδικευόμενους σχετικά με την διαφήμιση και τη συνταγογράφηση. Στόχος μας είναι να ανατρέξουμε την βιβλιογραφία που εξετάζει την έκταση της διάδρασης μεταξύ φαρμακευτικής βιομηχανίας και εκπαιδευομένων, την ύπαρξη κατευθυντήριων οδηγιών για μια θεμιτή τέτοια σχέση, τις νοοτροπίες και στάσεις έναντι αυτών των αλληλεπιδράσεων και τα αποτελέσματα στη συνταγογράφηση, με έμφαση στα σημεία δυνητικής παρέμβασης και διαμόρφωσης πολιτικής.

ΜΕΘΟΔΟΣ

Αναζητήσαμε στο MEDLINE γραμμένα στην αγγλική γλώσσα άρθρα, από το 1966 έως και τον Μάιο του 2004, χρησιμοποιώντας για λέξεις-κλειδιά τα: “pharmaceutical industry”, “drug industry”, “pharmaceutical manufacturers”, “pharmaceutical companies”, “pharmaceutical representa­tives” ή “pharmaceutical firms” σε συνδυασμό με την ύπαρξη στην επικεφαλίδα των “education, medical”, “education, medical, gradu­ate”, “education, medical, undergraduate”, “internship and residency”' ή ''housestaff”. Συμπεριλήφθηκαν όλα τα άρθρα που στην περίληψή τους αναφερόταν περιεχόμενο σχετικό με την ιατρική εκπαίδευση και την φαρμακευτική βιομηχανία. Μελέτες που εστιάζουν σε διδάσκοντες σε προγράμματα ειδικότητας επίσης συμπεριλήφθηκαν καθώς οι διδάσκοντες, πέρα από τον εκπαιδευτικό τους ρόλο, λειτουργούν και ως πρότυπα και μέσω αυτών εμπεδώνονται αξίες. Άρθρα δίχως περίληψη εξετάστηκαν απευθείας για συνάφεια με το θέμα. Σημειώματα συντακτών εξετάστηκαν επίσης και συμπεριλήφθηκαν αυτά που περιείχαν πρωτότυπη έρευνα που δεν είχε δημοσιευτεί αλλού. Κατευθυντήριες οδηγίες και πολιτικές προτάσεις εξαιρέθηκαν. Η βιβλιογραφία όλων των επιλεγμένων άρθρων διερευνήθηκε για σχετικές μελέτες, οι οποίες και συμπεριλήφθηκαν, όπως εξάλλου και κάποια πρόσφατα άρθρα που έπεσαν στην αντίληψή μας.

Προκειμένου να υπάρξει μία σύνοψη των θεμάτων που ήτανε κοινά ανάμεσα σε άρθρα, ερωτήσεις των μελετών ομαδοποιήθηκαν με τη σύμφωνη γνώμη των συγγραφέων, στις περιπτώσεις που το θέμα ήταν παρόμοιο, έστω κι αν είχαν διαφορετική διατύπωση. Οι ερωτήσεις αυτές παρουσιάζονται στους πίνακες με συμπυκνωμένες διατυπώσεις κατά τρόπο που να διατηρούν το νόημά τους. Σε ορισμένες περιπτώσεις, κατηγοριοποιήσαμε στοιχεία χρησιμοποιώντας αυτονόητα κριτήρια (π.χ. η θεώρηση ενός τύπου δώρου ως «εκπαιδευτικό» ή «μη-εκπαιδευτικό») για να είναι δυνατή η σύγκριση μεταξύ των άρθρων. Τα αποτελέσματα μελετών που αφορούν σε γνώσεις, στάσεις και νοοτροπίες των εκπαιδευομένων μετατράπηκαν από έναν από εμάς (DZ) στη μορφή ποσοστιαίας συμφωνίας με απαντήσεις βάση κλίμακας Likert (1=συμφωνώ απόλυτα, 2=συμφωνώ, 3=είμαι ουδέτερος, 4=διαφωνώ, 5=διαφωνώ απόλυτα). Για να υπάρχει μια ομοιομορφία στον τρόπο παρουσίασης των δεδομένων, οι απαντήσεις ερωτημάτων που ήταν διατυπωμένα με άρνηση ή εκείνες που χρησιμοποιούσαν ανεστραμμένη κλίμακα του Likert (π.χ. 1=διαφωνώ απόλυτα, 5=συμφωνώ απόλυτα) αντιστράφηκαν, στις περιπτώσεις που ομαδοποιήθηκαν με ερωτήματα για το ίδιο θέμα. Οι περιπτώσεις που αυτό έγινε, σημειώνονται στους πίνακες. Καμία εργασία για την οποία παρουσιάσαμε αποτελέσματα με κλίμακα Likert δεν χρησιμοποίησε μικρότερο ή μεγαλύτερο αριθμό στοιχείων.

Στα σημεία όπου τα στοιχεία αναφέρονται σε φοιτητές και ειδικευόμενους, χρησιμοποιήσαμε τον όρο «εκπαιδευόμενοι» ενώ στις άλλες περιπτώσεις χρησιμοποιήθηκαν οι πιο ειδικοί όροι «φοιτητές» ή «ειδικευόμενοι» (δεν υπήρχαν μελέτες για διδάσκοντες). Όλα τα στοιχεία για τους διδάσκοντες σε εκπαιδευτικά προγράμματα, τους διευθύνοντες και τους επικεφαλής των ειδικευόμενων αναφέρονται στους πίνακες ξεχωριστά

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Η αρχική αναζήτηση απέδωσε 155 άρθρα. 20 ακόμη άρθρα βρέθηκαν από την βιβλιογραφία των αρχικών ή από ανακοινώσεις πρόσφατων δημοσιεύσεων. 58 άρθρα στη συνέχεια εξαιρέθηκαν διότι το θέμα τους δεν σχετιζόταν με την φαρμακευτική βιομηχανία και τους εκπαιδευομένους. 69 άρθρα εξαιρέθηκαν καθώς επρόκειτο για σημειώματα των εκδοτών ή σχόλια ή δημοσιεύσεις για νέα σκευάσματα, και 5 άρθρα εξαιρέθηκαν διότι αποτελούσαν κατευθυντήριες οδηγίες ή πολιτικές προτάσεις. Τα 44 άρθρα που τελικά συμπεριλήφθηκαν παρουσιάζονται εν συντομία στον Πίνακα 1.

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΑΡΘΡΩΝ

Τα συγκεκριμένα άρθρα δημοσιεύτηκαν από 1960 έως το 2004. Τρία άρθρα πριν το 1990, 11 μεταξύ 1990 και 1994, 18 μεταξύ 1995 και 1999, και 12 από 2000 έως τις αρχές του 2004. Έντεκα άρθρα αφορούν σε εκπαιδευτικές παρεμβάσεις και εννέα από αυτά παράλληλα αναφέρουν και έρευνα στάσεων [attitude survey]. 24 άρθρα αναφέρουν αποτελέσματα ερευνών. Τα υπόλοιπα 9, περιγράφουν άλλες πτυχές της διάδρασης μεταξύ των εκπαιδευομένων και της φαρμακευτικής βιομηχανίας (Πίνακας 1).

Τα περισσότερα άρθρα χρησιμοποίησαν γραπτά ερωτηματολόγια και περιγραφική στατιστική [descriptive statistics]. Σε σύνολο 31 άρθρων που περιέχουν έρευνα στάσεων, τρία χρησιμοποίησαν τροποποιήσεις μίας κλίμακας που αρχικά είχε επικυρώσει ο McKinney, ενώ τα υπόλοιπα 28 χρησιμοποίησαν μη επικυρωμένα εργαλεία. Το μέγεθος δείγματος [sample size] στις μελέτες κυμάνθηκε από 12 μέχρι 1917 με ένα μέσο 214. Το ποσοστό συμμετοχής [response rate] κυμάνθηκε από 31% έως 100%.

ΤΥΠΟΣ ΚΑΙ ΕΚΤΑΣΗ ΤΗΣ ΕΠΑΦΗΣ ΜΕ ΤΗ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ

Οι φαρμακευτικοί αντιπρόσωποι έρχονται πολύ συχνά σε επαφή με τους εκπαιδευομένους και προσφέρουν δώρα κατά τη διάρκεια πληρωμένων γευμάτων, συνέδρια και επιστημονικές συναντήσεις. Σε μια μελέτη που αφορούσε φοιτητές ιατρικής, 90% των φοιτητών ανέφερε ότι έχει δεχτεί τουλάχιστον 1 βιβλίο από φαρμακευτική εταιρεία. Ειδικευόμενοι στην παθολογία και την ψυχιατρική δηλώνουν ότι έχουν παρευρεθεί σε 1,5 - 8 πληρωμένα από εταιρεία γεύματα τον μήνα, ειδικευόμενοι επείγουσας ιατρικής αναφέρουν ότι έρχονται σε επαφή με φαρμακευτικό αντιπρόσωπο 1 - 3 φορές την εβδομάδα, ενώ σε μια πιο πρόσφατη μελέτη φοιτητές ιατρικής αναφέρουν ένα μέσο όρο 10,6 τέτοιων επαφών το μήνα. Μια μελέτη σε διευθύνοντες προγράμματα παθολογίας ανέδειξε ότι 89% επέτρεψε την επιχορήγηση συνεδρίων, 84% επέτρεψε στους ειδικευόμενους να συναντιούνται με φαρμακευτικούς αντιπροσώπους, και 85% δέχτηκε φαγητό πληρωμένο από εταιρείες για συνέδρια, αν και το 71% αυτών των συνεδρίων είχε άλλες πηγές χρηματοδότησης για τα έξοδα διατροφής. Τουλάχιστον στα μισά από τα προγράμματα παθολογίας και επείγουσας ιατρικής επιτρεπόταν σε φαρμακευτικούς αντιπροσώπους να κάνουν παρουσιάσεις. Ανάμεσα στους επικεφαλής των ειδικευόμενων επείγουσας ιατρικής, 93% ανέφερε ανάμειξη φαρμακευτικών αντιπροσώπων στα προγράμματά τους, ενώ σε μια άλλη μελέτη με προγράμματα επείγουσας ιατρικής, τουλάχιστον 18% επέτρεπε περιστασιακά την χωρίς περιορισμούς επαφή φαρμακευτικών αντιπροσώπων και ειδικευόμενων κατά την εργασία, 32% επέτρεπε σε χρηματοδοτούμενους ομιλητές να παρουσιάσουν θέματα για την ειδικότητα, 41% άφηνε τους αντιπροσώπους να διδάσκουν απευθείας στους ειδικευόμενους και 40% δέχθηκε χρήματα για κοινωνικές εκδηλώσεις.

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΑΝΑΦΟΡΙΚΑ ΜΕ ΤΙΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑΣ

Κάποιες μελέτες αποτίμησαν την εκπαίδευση και την γνώση κατευθυντήριων οδηγιών από τους φοιτητές και τους ειδικευόμενους για τη σχέση τους με τους φαρμακευτικούς αντιπροσώπους. Σε 3 από τις 4 μελέτες, μια πλειοψηφία των εκπαιδευομένων έκρινε ως ανεπαρκή την εκπαίδευση για το πώς να δρουν απέναντι στους φαρμακευτικούς αντιπροσώπους και οι μισοί περίπου θα ήθελαν περισσότερη διδασκαλία για το θέμα. Σε μια άλλη μελέτη, η πλειοψηφία δήλωσε ότι η εκπαίδευση ήταν ανεπαρκής στο πεδίο της χρήσης των δειγμάτων φαρμάκων. Σε μια μελέτη σε προγράμματα ειδικευόμενων παθολογίας, ο Lichstein βρήκε ότι 26% των προγραμμάτων παρείχαν οδηγίες για το πώς να προσεγγίζονται οι, στα πλαίσια της προώθησης, ισχυρισμοί των φαρμακευτικών αντιπροσώπων. Η επίγνωση και η εξοικείωση των ειδικευόμενων, των επικεφαλής τους και των διευθυντών προγραμμάτων με κατευθυντήριες οδηγίες και απόψεις για το θέμα αυτό κυμάνθηκε από 1%-70% στις διάφορες μελέτες, ενώ σε μια άλλη μελέτη μόλις το 23% των ειδικευόμενων ανέφερε πως τις έχει διαβάσει.

ΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΝΟΟΤΡΟΠΙΕΣ

Οι νοοτροπίες και στάσεις σχετικά με τις επιδράσεις από φαρμακευτικούς αντιπροσώπους και την πληροφόρηση που λαμβάνεται από αυτούς διέφερε από μελέτη σε μελέτη (Πίνακας 2). Κάποιες από τις μελέτες εξέτασαν τόσο εκπαιδευόμενους όσο και διδάσκοντες του ίδιου ιατρικού κέντρου και άλλες τους διευθυντές των εκπαιδευτικών προγραμμάτων· όπου είναι εφικτό, πληροφορίες και από τις δύο ομάδες παρουσιάζονται με τρόπο ώστε να αναδεικνύονται ομοιότητες και διαφορές.

Σημαντικός αριθμός ειδικευόμενων και διδασκόντων τους θεώρησαν ότι η σχέση με φαρμακευτικούς αντιπροσώπους είναι «θεμιτή» [appropriate], «σημαντική», «επωφελής» ή «ηθική» και πιστεύει ότι πρέπει να επιτρέπεται. Ωστόσο, τουλάχιστον 2 μελέτες έδειξαν ότι σε προγράμματα που εφαρμόζουν ρυθμιστική πολιτική οι ειδικευόμενοι είχαν μια πιο επιφυλακτική προσέγγιση για αυτή τη σχέση απ’ ότι οι ειδικευόμενοι σε προγράμματα δίχως τέτοιες πολιτικές.

Ατομικά, οι ειδικευόμενοι πίστευαν ότι οι ίδιοι έχουν μεγαλύτερη “ανοσία” στην επίδραση απ’ ότι οι συνάδελφοί τους. Σε 5 μελέτες, λιγότεροι από τους μισούς πιστεύουν ότι η σχέση με τους φαρμακευτικούς αντιπροσώπους θα μπορούσε να επηρεάσει την συνταγογράφησή τους, την ίδια στιγμή που σε 1 μελέτη το 84% πιστεύει ότι θα μπορούσε να επηρεάσει την συνταγογράφηση των άλλων. Παρόμοια αποτελέσματα βρέθηκαν και σε μελέτες που χρησιμοποιούν κλίμακες Likert. Σε μια μελέτη, οι διδάσκοντες κρίνουν, σε μεγαλύτερο βαθμό απ’ ότι οι ειδικευόμενοι, ότι η συνταγογράφηση μπορεί γενικά να επηρεαστεί.

Το ζήτημα της ατομικής «ανοσίας» στην επίδραση της βιομηχανίας αντικατοπτρίστηκε και σε ερωτήματα που αφορούν στην αποδοχή δώρων. Σε μια σειρά μελετών, οι ειδικευόμενοι δήλωσαν ότι οι περισσότεροι τύποι δώρων (συμπεριλαμβανομένων και των δωρεάν γευμάτων) είναι θεμιτοί ενώ μια μειοψηφία αισθάνεται ότι τα δώρα επηρεάζουν την συμπεριφορά. Ακόμη και για τα πιο ακριβά από τα δώρα (αξίας μεγαλύτερης από 10.000 δολάρια), 1 μελέτη έδειξε ότι 23% των διδασκόντων και 15% των ειδικευόμενων πιστεύουν ότι οι ιατροί δεν επηρεάζονται. Τα υπόλοιπα στοιχεία για τις διαφορές μεταξύ ειδικευόμενων και των υπεύθυνων καθηγητών είναι αντιφατικά. Σε μία πρόσφατη μελέτη, μόνο 3 από τα 18 σενάρια διαφήμισης από φαρμακευτικές εταιρίες αξιολογήθηκαν ως προς την ηθική τους διάσταση διαφορετικά, μεταξύ των δύο κατηγοριών (ειδικευόμενοι – διδάσκοντες). Αντίθετα μάλιστα, σε μια μελέτη σε ένα πρόγραμμα επείγουσας ιατρικής, οι ειδικευόμενοι έτειναν πολύ περισσότερο από τους καθηγητές τους στο να θεωρούν ότι η μέσω δώρων διαφήμιση είναι ένας κατάλληλος τρόπος για την πληροφόρηση για νέα προϊόντα.

Συνοψίζοντας, οι περισσότεροι ειδικευόμενοι και διδάσκοντες θεωρούν ότι η χρησιμοποίηση δειγμάτων (φαρμάκου) είναι θεμιτή, με παραπάνω από τους μισούς (50-75%) να πιστεύουν ότι επηρεάζει τη συνταγογράφηση και με μελέτες να τεκμηριώνουν μια μεγάλη γκάμα στις απόψεις τους περί της ηθικής διάστασης και επιρροής των επιχορηγούμενων διαλέξεων και συνεδρίων.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ

Οι περισσότερες μελέτες για τη συμπεριφορά των ειδικευόμενων που επάγει η επίδραση της φαρμακευτικής βιομηχανίας, δεν μέτρησαν αντικειμενικά συμπεριφορικά αποτελέσματα όπως η συνταγογράφηση, η συμμετοχή σε επιχορηγούμενες εκδηλώσεις ή η χρήση διαφημιστικών δώρων. Αντ’ αυτού, στις περισσότερες περιπτώσεις ρωτήθηκαν για την μέχρι τώρα ή για την αναμενόμενη μελλοντική συμπεριφορά τους (πίνακας 3).

Μία μελέτη που χρησιμοποίησε αντικειμενικά αποτελέσματα, χρησιμοποίησε επισκόπηση διαγράμματος για να αξιολογήσει την συνταγογράφηση από ειδικευόμενους ψυχιατρικής και ανέδειξε στατιστικά σημαντική την σχέση μεταξύ των κατ’ άτομο επισκέψεων για την προώθηση της πώλησης εκ μέρους της εταιρείας και της έναρξης χορήγησης φαρμάκων της εταιρείας από τους ειδικευόμενους, μέσα σε 12 εβδομάδες από την επίσκεψη των πωλητών. Σε 2 μελέτες που χρησιμοποίησαν έρευνες αυτο-αναφοράς, περίπου ένα τρίτο των ειδικευόμενων ανέφερε πως τροποποίησε πρακτικές του, βασιζόμενο σε συζητήσεις με φαρμακευτικούς αντιπροσώπους και πληροφορίες από παρουσιάσεις εταιρειών σε συνέδρια. Στην τελευταία περίπτωση παρότι 11% των δηλώσεων των αντιπροσώπων ήταν ανακριβείς, μόλις ένας στους 4 ειδικευόμενους θυμόταν να έχει ποτέ ακούσει μία λανθασμένη δήλωση. Μια μελέτη που έγινε σε ειδικευόμενους μετά από μια Grand Rounds παρουσίαση ενός φαρμακευτικού αντιπροσώπου για τη νόσο του Lyme, ανέδειξε ότι εκείνοι που παρακολούθησαν, σε σχέση με όσους δεν παρακολούθησαν, ήταν πιο πιθανό να κατονομάζουν το σκεύασμα του ομιλητή ως φάρμακο πρώτης εκλογής, τόσο στις περιπτώσεις που αυτό ενδείκνυται όσο και σε αυτές που δεν ενδείκνυται.

Πολλοί ειδικευόμενοι, επίσης, ανέφεραν ότι δέχονται από εκπροσώπους βιομηχανιών δώρα και είδη εκπαίδευσης για ασθενείς, ακόμα και όταν οι κρίνουν ότι τα δώρα αυτά είναι ακατάλληλα. [Πίνακας 3]

Η χρήση δειγμάτων φαρμάκου αποτελεί ακόμη ένα πεδίο στο οποίο αντικειμενικά αποτελέσματα έχουν μετρηθεί. Σε μία μελέτη σχετικά με τη συνταγογράφηση νέων συνταγών για υπέρταση, μεταξύ ειδικευόμενων γενικής ιατρικής και διδασκόντων τους, οι συνταγές που γράφτηκαν σύμφωνα με τις οδηγίες για τις συνιστώμενες ουσίες σχεδόν διπλασιάστηκαν από τους ειδικευόμενους μετά την εφαρμογή πολιτικής που απαγόρευε τη χρήση δειγμάτων. Άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι η συντριπτική πλειοψηφία των ειδικευόμενων δέχονται δείγματα για να τα χρησιμοποιήσουν σε ασθενείς. Όταν δείγματα δίνονταν για χρόνια πάθηση και μια γραπτή συνταγή συνόδευε το δείγμα, τότε η συνταγή ταίριαζε με το δείγμα στα 100%.

ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ

Διάφορες μελέτες έχουν εξετάσει την ύπαρξη πολιτικών για τις αλληλεπιδράσεις φαρμακευτικών αντιπροσώπων και ειδικευόμενων καθώς και για τη χρήση φαρμακευτικών δειγμάτων. Το 1992 και 1993 στις ΗΠΑ, αναφερόταν ότι 35% των προγραμμάτων παθολογίας είχαν επίσημη πολιτική ή κατευθυντήριες οδηγίες που αφορούσαν στην αλληλεπίδραση με φαρμακευτικούς αντιπροσώπους, ενώ 30 - 58% των διευθυντών προγραμμάτων οικογενειακής ιατρικής και 61% των διευθυντών προγραμμάτων επείγουσας ιατρικής δήλωναν το ίδιο. Το 25% των Καναδών ειδικευόμενων στην ψυχιατρική και την οικογενειακή ιατρική ανέφεραν την ύπαρξη επίσημης πολιτικής. Ωστόσο, σε 2 μελέτες, πολλοί ειδικευόμενοι (73-77%) και επικεφαλής ειδικευόμενων (54%) αγνοούσαν την παρουσία ή την απουσία πολιτικών ή σχετικών κατευθυντήριων οδηγιών.

Σε ένα τυχαίο δείγμα προγραμμάτων οικογενειακής ιατρικής, οι ειδικευόμενοι σε προγράμματα χωρίς πολιτικές, σε σχέση με τους ειδικευόμενους άλλων προγραμμάτων, ήταν πιθανότερο να θεωρούν τις σχέσεις με φαρμακευτικούς αντιπροσώπους επωφελείς (54% vs 27%, P=.003), τις πληροφορίες βοηθητικές (41% vs 10%, =0.001), και τα δώρα θεμιτά (50% vs 19% για φτηνά δώρα, P=.001, 18% vs 5% για ακριβά δώρα, P=.005). Σε ένα άλλο δείγμα προγραμμάτων οικογενειακής ιατρικής, διαπιστώθηκε ότι σε προγράμματα με φαρμακοποιούς στο σώμα διδασκόντων, ήταν πιθανότερο να υπάρχουν τυπωμένες κατευθυντήριες οδηγίες για τις αλληλεπιδράσεις με τους φαρμακευτικούς αντιπροσώπους αλλά και μέθοδοι αξιολόγησης των διαφημιστικών προϊόντων. Σε μια μελέτη σε επικεφαλής ειδικευόμενων και διευθυντές προγραμμάτων ψυχιατρικής, οι ερωτώμενοι από τμήματα δίχως οδηγίες είχαν αντιληφθεί μια αυξημένου βαθμού επιρροή της βιομηχανίας στους ειδικευόμενους.

Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της ύπαρξης πολιτικών στην ειδικότητα, αξιολογήθηκαν σε δύο μελέτες. Σε αυτές, ιατροί που αποφοίτησαν από προγράμματα με ή χωρίς περιοριστική πολιτική ήταν εξίσου πιθανό να αλληλεπιδρούν με φαρμακευτικούς αντιπροσώπουςή να αποδέχονται δείγματα (φαρμάκων). Ωστόσο, σε μία από τις μελέτες αυτές βρέθηκε ότι οι αλληλεπιδράσεις ήταν λιγότερο ‘’έντονες’’ στους ειδικευόμενους που εκτέθηκαν σε κάποια πολιτική κατά τη διάρκεια της ειδικότητας (π.χ. σε μία στις δύο συγκρίσεις, πέτυχαν χαμηλότερό σκορ σε ένα συνδυασμένο δείκτη που περιλάμβανε συμμετοχή σε εξωνοσοκομειακές κοινωνικές εκδηλώσεις και αποδοχή χρημάτων, μεταξύ άλλων αλληλεπιδράσεων).Επιπλέον, στην ίδια μελέτη, διαπιστώθηκε ότι οι απόφοιτοι προγραμμάτων με πολιτική, ήταν σημαντικά λιγότερο πιθανό να θεωρούν τις πληροφορίες από φαρμακευτικούς αντιπροσώπους βοηθητικές για την άσκηση του επαγγέλματος τους.

Στις εκπαιδευτικές παρεμβάσεις για τις οποίες διεξήχθησαν μελέτες πριν και μετά την εφαρμογή τους, η εφαρμογή των παρεμβάσεων συσχετίστηκε με ενίσχυση της πεποίθησης ότι οι συζητήσεις με φαρμακευτικούς αντιπροσώπους και τα σκευάσματα προώθησης μπορούν να έχουν αντίκτυπο στη συνταγογράφηση, ότι οι φαρμακευτικοί αντιπρόσωποι μπορεί να χρησιμοποιούν ηθικά μη αποδεκτές πρακτικές και ότι η συνταγογράφηση άλλων ιατρών μπορεί να επηρεάζεται αρνητικά από τα δώρα, με την ενίσχυση της πεποίθησης ότι τα σεμινάρια σε παραθαλάσσια θέρετρα επηρεάζουν με αθέμιτο τρόπο τη συμπεριφορά του ιατρού και ότι είναι αντιδεοντολογικό να γίνεται δεκτή η χρηματοδότηση για την παρακολούθηση αυτών των σεμιναρίων, και παράλληλα, οι παρεμβάσεις συσχετίστηκαν με εξασθένηση στην αντίληψη ότι οι διαφημίσεις φαρμάκων παρέχουν εκπαιδευτικό υλικό, με μείωση στην αποδοχή φαρμακευτικών δώρων και με μια αύξηση στην αυτοπεποίθηση των ειδικευόμενων στο να διαχειρίζονται πλευρές της διάδρασης με τους φαρμακευτικούς αντιπροσώπους.

Σε μια μελέτη, μετά την εφαρμογή του προγράμματος, δεν υπήρξε σημαντική διαφοροποίηση στην άποψη των ειδικευόμενων για την ίδια τους την συνταγογράφηση, ωστόσο, σε μια άλλη μελέτη, βρέθηκε ότι μετά την εκπαιδευτική παρέμβαση, οι ειδικευόμενοι ήταν πιθανότερο να θεωρούν πως τα διαφημιστικά σκευάσματα μπορεί να επηρεάζουν και την δική τους συνταγογράφηση.

Κάποιες πολιτικές κατευθύνθηκαν στη χρήση των φαρμακευτικών δειγμάτων. Σε 66% των προγραμμάτων οικογενειακής ιατρικής αναφερόταν ύπαρξη πολιτικής όσον αφορά τα φαρμακευτικά δείγματα, αν και μόνο το 15% αυτών είχαν ενσωματώσει τις προτάσεις της Society of Teachers of Family Medicine. Στη μελέτη αυτή, μεταξύ των ειδικευόμενων από προγράμματα με πολιτική για τα φαρμακευτικά δείγματα, 41% ήταν ενήμεροι για την ύπαρξη της πολιτικής ενώ 42% δεν την ακολουθούσε παρά την ύπαρξή της

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Στην ανασκόπησή μας σε άρθρα που αφορούν στη διάδραση μεταξύ φαρμακευτικής βιομηχανίας και ειδικευόμενων ιατρών, διάφορα θέματα αναδύονται. Η συχνότητα των μεταξύ τους αλληλεπιδράσεων ήταν υψηλή και η πλειοψηφία των ειδικευόμενων πίστευε πως η διάδραση με την βιομηχανία είναι θεμιτή. Παρά τις πειστικές ενδείξεις για το ότι η διάδραση με τους φαρμακευτικούς αντιπροσώπους μπορεί να επηρεάσει τη συνταγογράφηση, οι περισσότεροι ειδικευόμενοι θεωρούσαν ότι η δική τους συνταγογράφηση δεν θα μπορούσε να επηρεάζεται από την επαφή αυτή ή από δώρα, την ίδια στιγμή που θεωρούσαν πως η συνταγογράφηση των άλλων θα μπορούσε να επηρεάζεται. Πολλά εκπαιδευτικά προγράμματα στερούνταν πολιτικών που να ρυθμίζουν ή να ενημερώνουν για την αλληλεπίδραση με τους φαρμακευτικούς αντιπροσώπους και οι εκπαιδευόμενοι έκριναν ως ανεπαρκή την εκπαίδευσή τους για το πώς να προσεγγίζουν τέτοιου είδους επαφές ή άλλες μορφές φαρμακευτικής διαφήμισης, παρά την υψηλή συχνότητα αυτών των επαφών.

Η αυτοπεποίθηση που χαρακτηρίζει τη στάση των εκπαιδευομένων απέναντι στην επιρροή της φαρμακευτικής βιομηχανίας και η απουσία εκπαίδευσης για το πώς να ερμηνεύουν τις τεχνικές του φαρμακευτικού marketing, σε συνδυασμό με τις περιορισμένες αλλά πειστικές ενδείξεις για το ότι εκπαίδευση και πολιτικές μπορούν να τροποποιήσουν στάσεις και πρακτικές, δείχνουν ότι η εκπαίδευση και οι πολιτικές μπορούν να διαδραματίσουν έναν κεντρικό ρόλο. Οι εννέα εκπαιδευτικές παρεμβάσεις που εξετάστηκαν στο άρθρο παρέχουν ένα μοντέλο κάποιων εκπαιδευτικών εργαλείων που θα μπορούσαν να χρησιμοποιούνται, συμπεριλαμβανομένων διαλέξεων, παρουσιάσεων video και σεμιναρίων, όπως επίσης και αξιολογήσεις παρουσιάσεων φαρμακευτικών αντιπροσώπων, πραγματικών ή και προσομοιώσεων. Οι μελέτες στις οποίες εδώ ανατρέξαμε δείχνουν ότι αυτές οι παρεμβάσεις μπορούν να είναι αποτελεσματικές στην αφύπνιση των εκπαιδευομένων για την επιρροή της βιομηχανίας και να αυξήσουν τον σκεπτικισμό τους έναντι των πληροφοριών που τους παρουσιάζονται από αυτή. Ωστόσο, καθώς ο χρόνος της παρακολούθησης [follow up] σε όλες τις μελέτες ήταν μικρός, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα στις στάσεις τους παραμένουν αβέβαια, όπως και τα αποτελέσματα αυτών των παρεμβάσεων στις ικανότητες και τη συμπεριφορά τους. Καθώς τα σημερινά δεδομένα δεν είναι επαρκή για την πρόταση μιας συγκεκριμένης εκπαιδευτικής παρέμβασης στην ειδικότητα, χρειάζονται μεγαλύτερης κλίμακας και τυχαιοποιημένες αξιολογήσεις των εκπαιδευτικών προγραμμάτων.

Αν και αυτές οι εκπαιδευτικές παρεμβάσεις αποτελούν ένα σημαντικό πρώτο βήμα, ίσως να είναι απαραίτητες ακόμα πιο θαρραλέες παρεμβάσεις προκειμένου να αντιμετωπιστούν καλύτερα τα αποτελέσματα της φαρμακευτικής διαφήμισης. Συγκεκριμένα, οι παρεμβάσεις αυτές θα πρέπει να εστιάζουν στα επίμαχα πεδία της γνώσης, των στάσεων και των πρακτικών που αναφέρονται στην βιβλιογραφία.

Για παράδειγμα, εκπαιδευτικές και βασισμένες στην πράξη παρεμβάσεις πρέπει να δώσουν έμφαση στην εκπαίδευση των φοιτητών και ειδικευόμενων στο πώς να υποδέχονται κριτικά τις πρακτικές της διαφημιστικής προώθησης και τις πληροφορίες που δέχονται από τη βιομηχανία, να αμφισβητούν τις επικρατούσες αντιλήψεις για τα αποδεκτά επίπεδα διάδρασης με τη βιομηχανία και να καταρρίπτουν την επικρατούσα αντίληψη ότι οι ίδιοι οι εκπαιδευόμενοι τελούν ανεπηρέαστοι από την επιρροή της βιομηχανίας.

Αυτό θα μπορούσε να λάβει τη μορφή μιας σειράς εξελισσόμενων σεμιναρίων που θα επιλαμβάνονται της εκπαιδευτικής ανεπάρκειας στον τομέα αυτό.

Παράλληλα, παρεμβάσεις που στοχεύουν στο να ενθαρρύνουν τους εκπαιδευτές να διαδραματίζουν ένα κατάλληλο πρότυπο στην καθημερινή τους διάδραση με τους εκπαιδευομένους είναι πιθανό να παίξουν σημαντικό ρόλο στην εγκαθίδρυση μιας νέας κουλτούρας στους εκπαιδευομένους και να προωθήσουν την ευθυγράμμιση της επίσημης και «άτυπης» εκπαιδευτικής διαδικασίας

Είναι σημαντικό αυτές οι παρεμβάσεις να ενσωματώνουν αποδεδειγμένες μεθόδους για την τροποποίηση της συμπεριφοράς των ιατρών. Θα πρέπει να έχουν διάρκεια, να είναι διαδραστικές και πολύπλευρες και θα πρέπει να χρησιμοποιούν την γνώμη τοπικών συμβούλων (π.χ. επικεφαλής ειδικευόμενων και διακεκριμένων καθηγητών) ή / και ακαδημαϊκών συμβούλων.

Επιπλέον, η ευρύτατη απουσία πολιτικών και η υψηλή συχνότητα των αλληλεπιδράσεων με τους φαρμακευτικούς αντιπροσώπους δείχνει ότι μια κανονιστική διευθέτηση μπορεί να διαδραματίσει έναν κεντρικό ρόλο.

Η εφαρμογή ή η τροποποίηση πολιτικών στα προγράμματα ειδικότητας είναι πιθανό να βοηθήσει, καθώς κάποιες μελέτες δείχνουν ότι η παρουσία πολιτικών συνδέεται με πιο κριτικές στάσεις έναντι της βιομηχανίας και με μια μείωση στις αλληλεπιδράσεις με τους αντιπροσώπους.

Τέτοιες πολιτικές, όταν είναι αποσαφηνισμένες, μπορούν όχι μόνο να τροποποιήσουν τις τρέχουσες συμπεριφορές αλλά και να βοηθήσουν στο να εγκαθιδρυθούν πρότυπα που μπορεί να συνοδεύουν τους εκπαιδευομένους και στα επόμενα στάδια της επαγγελματικής τους διαδρομής.

Εκτός αυτού, οι πολιτικές αυτές και τα πρότυπα θα πρέπει να κατευθύνουν όχι μόνο τις αλληλεπιδράσεις της βιομηχανίας με τους εκπαιδευομένους, αλλά και την αλληλεπίδραση που η βιομηχανία απολαμβάνει με τους επικεφαλής των εκπαιδευτικών προγραμμάτων και τα προγράμματα που αυτοί διαμορφώνουν.

Οι διδάσκοντες που είναι ψηλά στην ιεραρχία και οι επικεφαλής των ειδικευόμενων οφείλουν να αποτελούν οι ίδιοι το παράδειγμα, μετριάζοντας τις επαφές τους με τους φαρμακευτικούς αντιπροσώπους αλλά και ελαχιστοποιώντας ή εξαλείφοντας τις χρηματοδοτήσεις και την εμπλοκή της βιομηχανίας στις εκπαιδευτικές και κοινωνικές παραμέτρους των προγραμμάτων τους.

Δεδομένης της έκτασης και της σημασίας του θέματος, μια πανεθνική προσέγγιση είναι επιβεβλημένη.

Το Accreditation Council for Grad­uate Medical Education (ACGME) και η American Associa­tion of Medical Colleges (AAMC) θα πρέπει να εισηγηθούν προτάσεις για τα εκπαιδευτικά προγράμματα, σαν μέρος της ευρύτερης προσπάθειάς τους για την τυποποίηση και βελτίωση της ιατρικής εκπαίδευσης.

Για παράδειγμα, το ACGME ενθαρρύνει τους ειδικευόμενους να αποκτήσουν την ικανότητα να αξιολογούν τις επιστημονικές αποδείξεις και να εκτιμούν κριτικά την ιατρική βιβλιογραφία κατά τη λήψη αποφάσεων για τους ασθενείς. Λόγω του ότι οι ιατροί είναι πιθανό να υιοθετούν πρακτικές και στάσεις από το φαρμακευτικό marketing, ακόμη κι αν πιστεύουν ότι βασίζονται σε επιστημονικές πηγές, η εκτίμηση της εγκυρότητας των πληροφοριών από το φαρμακευτικό marketing αποτελεί σημαντικό στοιχείο για την επίτευξη αυτού του στόχου. Ομοίως, η εκπαίδευση για την επιρροή και την ηθική του φαρμακευτικού marketing μπορεί να βοηθήσει στην επίτευξη των στόχων του ACGME, όπως και η εκπαίδευση πάνω σε προτιμώμενες μεθόδους διάδρασης με τους φαρμακευτικούς αντιπροσώπους.

Οι εκπαιδευτικές παρεμβάσεις θα είναι αποτελεσματικές μόνο αν οι εκπαιδευόμενοι τις κρίνουν ως απαραίτητες. Είναι λοιπόν σημαντικό να κατανοήσουμε τις στάσεις των εκπαιδευομένων ώστε να προσαρμόσουμε τις παρεμβάσεις στα ενδιαφέροντα και τις ανάγκες τους.

Επιπλέον, είναι απαραίτητο να κατανοήσουμε τις στάσεις και τις πρακτικές των επιβλεπόντων καθηγητών, δεδομένου του κεντρικού τους ρόλου στην ανάπτυξη και εφαρμογή των εκπαιδευτικών προγραμμάτων αλλά και του ρόλου τους ως πρότυπα για την επαγγελματική συμπεριφορά.

Συνεπώς, την ώρα που οι προτάσεις σε εθνικό επίπεδο είναι δικαιολογημένες, οι τοπικοί παράγοντες είναι σημαντικό να αναγνωρίσουν και να ενσωματώσουν αυτές τις παρεμβάσεις, καθώς οι ευκαιρίες για αλλαγή είναι έντονα συνυφασμένες με την κουλτούρα της ιατρικής πρακτικής

Η εμπειρία από το McMaster University είναι ενδεικτική: διδάσκοντες, ειδικευόμενοι και φαρμακευτικοί αντιπρόσωποι ενεπλάκησαν όλοι στη σύνταξη κατευθυντήριων οδηγιών, με αποτέλεσμα την επιτυχημένη εφαρμογή πολιτικών που έβαλε τέλος στα επιχορηγούμενα από φαρμακευτικές εταιρείες δείπνα, στην παρουσία της βιομηχανίας σε εκπαιδευτικές διαδικασίες, και την επιχορήγηση εκδηλώσεων με την απαίτηση να περιλαμβάνονται υλικά του χορηγού.

Τελικά, επιπρόσθετη και υψηλής ποιότητας έρευνα είναι απαραίτητη για την μακροπρόθεσμη αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων και την, εξ αυτής, καθοδήγηση των μελλοντικών προσπαθειών σε αυτό το θέμα.

Αν και η βιβλιογραφία παρέχει σημαντική πληροφόρηση για το όλο θέμα, ορισμένοι περιορισμοί στις υπό ανασκόπηση μελέτες αξίζουν προσοχής.

Πολλές από τις μελέτες είναι μικρές και με περιορισμένη ισχύ. Τα περισσότερα από τα ερευνητικά εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν δεν είναι επικυρωμένα. Η εγκεκριμένη κλίμακα στάσεων που εισήγαγε ο McKinney και οι συνεργάτες του χρησιμοποιήθηκε από άλλους συγγραφείς, αλλά σε λίγα θέματα.

Επίσης, λίγες μελέτες χρησιμοποίησαν αντικειμενικές μετρήσεις της πραγματικής αλλαγής συμπεριφοράς των εκπαιδευομένων.

Ωστόσο, οι έρευνες αυτο-αναφοράς και γνώσεων των εκπαιδευομένων, που εξετάστηκαν στην ανασκόπηση, δείχνουν ότι οι διαδράσεις με τους φαρμακευτικούς αντιπροσώπους επηρεάζουν την συνταγογράφηση, πράγμα που επίσης προκύπτει και από μελέτες για τις επιπτώσεις στην συμπεριφορά των κλινικών ιατρών και που προσιδιάζει και με τους εγγενείς στόχους της διαφήμισης και της προώθησης, σε μια αγορά που βασίζεται στην κερδοφορία.

Ένας ακόμη περιορισμός είναι ότι η ενδεχόμενη φορτισμένη φύση του θέματος μπορεί να έχει οδηγήσει σε προκαταλήψεις όσον αφορά στις αποτιμήσεις γνώσεων, στάσεων και συμπεριφορών.

Παρ’ όλα αυτά, η μεγάλη ποικιλία των μελετών που κατατείνουν σε ένα γενικό και καθολικό μήνυμα για τις γνώσεις, τις στάσεις και τη συμπεριφορά καταδεικνύει ότι οι επιδράσεις της βιομηχανίας και πραγματικές είναι και γενικευμένες.

Συνοψίζοντας, η φαρμακευτική βιομηχανία έχει μια σημαντική παρουσία στην ιατρική εκπαίδευση και έχει κερδίσει την γενική αποδοχή των εκπαιδευομένων. Οι ειδικευόμενοι αναγνωρίζουν την δυνητική επιρροή της βιομηχανίας στους συναδέλφους τους, αλλά το αρνούνται για τους εαυτούς τους, παρά τις αποδείξεις ότι και οι ίδιοι επηρεάζονται εξίσου. Με δεδομένη αυτή την κατάσταση, είναι καιρός για μία σημαντική μεταστροφή στην κουλτούρα της ιατρικής εκπαίδευσης. Σοβαρές και σταθερές παρεμβάσεις έχουν τη δυνατότητα να τροποποιήσουν ουσιαστικά τις στάσεις αυτές και τις συμπεριφορές και να βελτιώσουν τις δεξιότητες των εκπαιδευομένων στην επαφή τους με την φαρμακευτική διαφήμιση και πληροφόρηση. Τέτοιες προσπάθειες μπορούν να καλλιεργήσουν ένα κλίμα βέλτιστων πρακτικών που είναι λιγότερο πιθανό να ενδίδει στις διαφημιστικές προσπάθειες των ιδιωτικών φαρμακευτικών εταιριών.

Πίνακας 1

Πίνακας 2

Πίνακας 3

Βιβλιογραφία

• Stolberg SG, Gerth J. High-tech stealth being used to sway doctor prescriptions. The New York Times. November 16, 2000; National Desk.

• Zuger A. When your doctor goes to the beach, you may get burned. The New York Times. February 24, 2004; F:5.

• Profiting from Pain: Where Prescription Drug Dollars Go. Washington, DC: Families USA; 2002. Publication No. 02-105.

• Prescription Drugs and Mass Media Advertising, 2000. Washington, DC: National Institute for Health Care Management; November 2001.

• Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA. 2000;283:373-80.

• Avorn J, Chen M, Hartley R. Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing behavior of physicians. Am J Med. 1982; 73:4-8.

• Orlowski JP, Wateska L. The effects of pharmaceutical firm enticements on physician prescribing patterns: there's no such thing as a free lunch. Chest. 1992;102:270-3.

• Chren MM, Landefeld CS, Murray TH. Doctors, drug companies, and gifts. JAMA. 1989;262:3448-51.

• Lexchin J. Interactions between physicians and the pharmaceutical industry: what does the literature say? Can Med Assoc J. 1993;149:1401-7.

• Watkins RS, Kimberly J, Jr. What residents don't know about physician-pharmaceutical industry interactions. Acad Med. 2004;79:432-7.

• Wilkes MS, Hoffman JR. An innovative approach to educating medical students about pharmaceutical promotion. Acad Med. Dec 2001; 76:1271-7.

• Kelcher S, Brownoff R, Meadows LM. Structured approach to pharmaceutical representatives. Family medicine residency program. Can Fam Physician. 1998;44:1053-6, 1059-60.

• Hopper JA, Speece MW, Musial JL. Effects of an educational intervention on residents' knowledge and attitudes toward interactions with pharmaceutical representatives. J Gen Intern Med. 1997;12:639-42.

• Shear NH, Black F, Lexchin J. Examining the physician-detailer interaction. Can J Clin Pharmacol. 1996;3:175-9.

• Anastasio GD, Little JM, Jr. Pharmaceutical marketing: implications for medical residency training. Pharmacotherapy. 1996;16:103-7.

• Shaughnessy AF, Slawson DC, Bennett JH. Teaching information mastery: evaluating information provided by pharmaceutical representatives. Fam Med. 1995;27:581-5.

• Vinson DC, McCandless B, Hosokawa MC. Medical students' attitudes toward pharmaceutical marketing: possibilities for change. Fam Med. 1993;25:31-3.

• Palmisano P, Edelstein J. Teaching drug promotion abuses to health profession students. J Med Educ. 1980;55:453-5.

• Daniel EE, Leedham L. Effect on student attitudes of a program of critical evaluation of claims for drugs. J Med Educ. 1966;41:49-60.

• Garb S. Teaching medical students to evaluate drug advertising. J Med Educ. 1960;35:729-39.

• Keim SM, Mays MZ, Grant D. Interactions between emergency medicine programs and the pharmaceutical industry. Acad Emerg Med. 2004;11:19-26.

• Brett AS, Burr W, Moloo J. Are gifts from pharmaceutical companies ethically problematic? A survey of physicians. Arch Intern Med. 2003; 163:2213-8.

• Monaghan MS, Galt KA, Turner PD, et al. Student understandingofthe relationship between the health professions and the pharmaceutical industry. Teach Learn Med. 2003;15:14-20.

• Boltri JM, Gordon ER, Vogel RL. Effect of antihypertensive samples on physician prescribing patterns. Fam Med. 2002;34:729-31.

• Chakrabarti A, Fleisher WP, Staley D. Interactions of staff and residents with pharmaceutical industry: a survey of psychiatric training program policies. Ann R Coll Physicians Surg Can. 2002;35 (suppl):541-6.

• Wolfsthal SD, Beasley BW, Kopelman R, Stickley W, Gabryel T, Kahn MJ. Benchmarks of support in internal medicine residency training programs. Acad Med. 2002;77:50-6.

• McCormick BB, Tomlinson G, Brill-Edwards P, Detsky AS. Effect of restricting contact between pharmaceutical company representatives and internal medicine residents on posttraining attitudes and behavior. JAMA. 2001;286:1994-9.

• Schwartz TL, Kuhles DJ II, Wade M, Masand PS. Newly admitted psychiatric patient prescriptions and pharmaceutical sales visits. Ann Clin Psychiatry. 2001;13:159-62.

• Sigworth SK, Nettleman MD, Cohen GM. Pharmaceutical branding of resident physicians. JAMA. 2001;286:1024-5.

• Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical in-dustrypromotions. AmJ Med. 2001;110:551-7.

• Ferguson RP, Rhim E, Belizaire W, Egede L, Carter K, Lansdale T. Encounters with pharmaceutical sales representatives among practicing internists. AmJ Med. 1999;107:149-52.

• Razack S, Arbour L, Hutcheon R. Proposed model for interaction between residents and residency training programs, and pharmaceutical industry. Ann R Coll Physicians Surg Can. 1999;32:93-6.

• Brewer D. The effect of drug sampling policies on residents' prescribing. Fam Med. 1998;30:482-6.

• Gibbons RV, Landry FJ, Blouch DL, et al. A comparison of physicians' and patients' attitudes toward pharmaceutical industry gifts. J Gen Intern Med. 1998;13:151-4.

• Mahood S, Zagozeski C, Bradel T, Lawrence K. Pharmaceutical policies in Canadian family medicine training. Survey of residency programs. Can Fam Physician. 1997;43:1947-51.

• Sandberg WS, Carlos R, Sandberg EH, Roizen MF. The effect of educational gifts from pharmaceutical firms on medical students' recall of company names or products. Acad Med. 1997;72:916-8.

• Shaughnessy AF, Bucci KK. Drug samples and family practice residents. Ann Pharmacother. 1997;31:1296-300.

• Sergeant MD, Hodgetts PG, Godwin M, Walker DM, McHenry P. Interactions with the pharmaceutical industry: a surveyoffamilymedicine residents in Ontario. Can Med Assoc J. 1996;155:1243-8.

• Spingarn RW, Berlin JA, Strom BL. When pharmaceutical manufacturers' employees present grand rounds, what do residents remember? Acad Med. 1996;71:86-8.

• Stryer D, Bero LA. Characteristics of materials distributed by drug companies. An evaluation of appropriateness. J Gen Intern Med. 1996; 11:575-83.

• Hodges B. Interactions with the pharmaceutical industry: experiences and attitudes of psychiatry residents, interns and clerks. Can Med Assoc J. 1995;153:553-9.

• Ziegler MG, Lew P, Singer BC. The accuracy of drug information from pharmaceutical sales representatives. JAMA. 1995;273:1296-8.

• Johnstone RE, Valenzuela RC, Sullivan D. Managing pharmaceutical sales activities in an academic anesthesiology department. J Clin Anesth. 1995;7:544-8.

• Reeder M, Dougherty J, White LJ. Pharmaceutical representatives and emergency medicine residents: a national survey. Ann Emerg Med. 1993;22:1593-6.

• Keim SM, Sanders AB, Witzke DB, Dyne P, Fulginiti JW. Beliefs and practices of emergency medicine faculty and residents regarding professional interactions with the biomedical industry. Ann Emerg Med. 1993;22:1576-81.

• Brotzman GL, Mark DH. The effect on resident attitudes of regulatory policies regarding pharmaceutical representative activities. J Gen Intern Med. 1993;8:130-4.

• Lichstein PR, Turner RC, O'Brien K. Impact of pharmaceutical company representatives on internal medicine residency programs. A survey ofresidencyprogramdirectors. Arch Intern Med. 1992;152:1009-13.

• Banks JW III, Mainous AG III. Attitudes of medical school faculty toward gifts from the pharmaceutical industry. Acad Med. 1992;67:610-2.

• Brotzman GL, Mark DH. Policies regulatingthe activities ofpharmaceu-tical representatives in residency programs. J Fam Pract. 1992;34:54-7.

• Bucci KK, Frey KA. Involvement of pharmacy faculty in the development of policies for pharmaceutical sales representatives. J Fam Pract. 1992;34:49-52.

• Morelli D, Koenigsberg MR. Sample medication dispensing in a residency practice. J Fam Pract. 1992;34:42-8.

• McKinney WP, Schiedermayer DL, Lurie N, Simpson DE, Goodman JL, Rich EC. Attitudes of internal medicine faculty and residents toward professional interaction with pharmaceutical sales representatives. JAMA. 1990;264:1693-7.

• Lurie N, Rich EC, Simpson DE, et al. Pharmaceutical representatives in academicmedicalcenters: interaction with faculty and housestaff. J Gen Intern Med. 1990;5:240-3.

• Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ. 1998;317:465-8.

• Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice. A systematic review of theoretic concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines. Can Med Assoc J. 1997;157:408-16.

• Oxman AD, Thomson MA Davis DA, Haynes RB. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. Can Med Assoc J. 1995;153:1423-31.

• Hayden SR, Dufel S, Shih R. Definitions and competencies for practice-based learning and improvement. Acad Emerg Med. 2002;9:1242-8.

• Larkin GL, Binder L, Houry D, Adams J. Defining and evaluating professionalism: a core competency for graduate emergency medicine education. Acad Emerg Med. 2002;9:1249-56.

• Development of residency program guidelines for interaction with the pharmaceutical industry. Education Council, Residency Training Programme in Internal Medicine, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ont. Can Med Assoc J. 1993;149:405-8.