Του H.U. Deppe, καθηγητή Ιατρικής Κοινωνιολογίας στο Πανεπιστήμιο Goethe, Frankfurt
Πρόκειται για τη βασική του ομιλία σε Σεμινάριο της Διεπιστημονικής Ομάδας για την Έρευνα και τη Συνεχιζόμενη Εκπαίδευση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, στη Θεσσαλονίκη.
Εδώ, όπως δημοσιευόταν στην παλιά μορφή του site της IAHP
Μετάφραση και επιμέλεια: Ν. Καβάκα

Ο τίτλος αυτός είναι ιδιαίτερα φιλόδοξος. Όμως είναι απαραίτητο νομίζω στην εποχή μας να μιλάμε ξεκάθαρα γι’ αυτό. Στην εποχή μας πολλά τμήματα του δημόσιου τομέα στις κοινωνίες μας αλλάζουν και η διαδικασία των αλλαγών ρυθμίζεται με βάση τους κανόνες της οικονομίας της αγοράς. Οι δύο πιο προχωρημένες χώρες σ’ αυτήν την κατεύθυνση είναι η Μεγάλη Βρετανία και οι Ηνωμένες Πολιτείες. Τα νέα από τις χώρες αυτές δεν είναι πολύ ενθαρρυντικά. Από την Μεγάλη Βρετανία ακούμε για σιδηροδρομικά ατυχήματα, τη σπογγώδη εγκεφαλοπάθεια και τον αφθώδη πυρετό. Το κράτος αδυνατεί να τα θέσει υπό έλεγχο. Από τις ΗΠΑ γνωρίζουμε ότι η εγκληματικότητα έχει δραματική αύξηση. Εν τω μεταξύ οι φυλακές έχουν γίνει ιδιαίτερα επικερδείς επιχειρήσεις. Στη διάρκεια των τελευταίων μηνών στην Καλιφόρνια η παραγωγή ηλεκτρικής ενέργειας κατέρρευσε. Για την Γερμανία αυτά μοιάζουν με φανταστικές ιστορίες τρόμου!

Η ανάπτυξη της διευρυνόμενης οικονομίας της αγοράς περιλαμβάνει και την φροντίδα υγείας. Η βάση της φροντίδας υγείας καθορίζεται, φυσικά, από οικονομικά κριτήρια, σε κάθε χώρα. Είναι όμως πολύ σημαντικό να δούμε ποιοι είναι οι οικονομικοί περιορισμοί και πού μπαίνουν πολιτικά και ηθικά ζητήματα, τα οποία χαρακτηρίζουν τις κοινωνίες μας και αποφασίζονται δημοκρατικά. Η χρησιμοποίηση και η μηχανιστική μεταφορά εργαλείων και κανόνων της οικονομίας σε περιοχές έξω και πέρα από την οικονομία ονομάζεται οικονομοποίηση.

Γνωρίζουμε τέτοιες διαδικασίες και σε άλλες καταστάσεις όπως: Ιατροποίηση (όταν η ιατρική προσπαθεί να απαντήσει με φάρμακα σε ψυχολογικά ζητήματα και θέματα ζωής), βιολογικοποίηση κοινωνικών και πολιτικών γεγονότων (θεώρηση κοινωνικού δαρβινισμού, κοινωνική πολιτική των ναζί, ρατσισμός), προσωποποίηση της ιστορίας (ερμηνεία της δυναμικής των ιστορικών διαδικασιών και καθορισμός τους μόνο από συγκεκριμένα πρόσωπα). Η οικονομοποίηση υποβιβάζει περιορίζει την ανθρώπινη κοινωνία στην αποκλειστική δημιουργία του homo economicus. Είναι αυτονόητο ότι αυτό που εννοώ δεν είναι μια κριτική γενικά στην οικονομία. Είναι κριτική στην απαίτηση για παντοδυναμία της οικονομίας. Κάτω από αυτές τις συνθήκες πρέπει να θέσουμε ερωτήματα για τα όρια καθώς επίσης και για το αν τα εργαλεία της οικονομίας είναι συμβατά με τις καταστάσεις για τις οποίες χρησιμοποιούνται. Η οικονομία, ιδιαίτερα κάτω από την πίεση της συγκεντροποίησης του κεφαλαίου, ενέχει τον κίνδυνο να ξεφύγει από τα όρια της και να γίνει κανόνας στη ζωή των ανθρώπων. Κάτω από την ηγεμονία του κεφαλαίου, των νόμων της αγοράς και του ανταγωνισμού η κοινωνία θα καταλήξει μια κοινωνία της αγοράς.

Το πνεύμα που διέπει την παρουσίαση μου είναι: Οικονομία – Ναι, Οικονομοποίηση - Όχι

Εδώ πρέπει να διαχωρίσουμε την λογική της επιχειρηματικής διαχείρισης από μια θεώρηση προσανατολισμένη στην εθνική οικονομία. Ζητήματα που ενδιαφέρουν μια επιχείρηση δεν σχετίζονται απαραίτητα με το σύνολο της οικονομίας. Συχνά αυτές οι δύο διαστάσεις είναι αντικρουόμενες πράγμα που είναι γνωστό ιδιαίτερα από τους τομείς της προστασίας του περιβάλλοντος και της πυρηνικής ενέργειας. Η κυριαρχία της επιχειρηματικής λογικής έχει συχνά τεράστιες κοινωνικές επιπτώσεις. Το κοινωνικό κόστος αγνοείται ωσότου η κοινωνία ή το κράτος παρέμβει με μια εθνική οικονομική και κοινωνική θεώρηση. Το φαινόμενο αυτό το αντιμετωπίζουμε και στον τομέα της υγείας. Η μεταφορά εξόδων από εξωνοσοκομειακές σε νοσοκομειακές υπηρεσίες ή και το αντίστροφο θεωρείται οικονομικό πλεονέκτημα για το ίδρυμα που θα επικρατήσει. Μέσα όμως από μια γενικότερη θεώρηση κοστίζει περισσότερο. Ο Robert Evans, ένας Καναδός οικονομολόγος της υγείας, διαβεβαιώνει σαρκαστικά, ότι με μια μικροοικονομική οπτική – κάτω από τον ορθολογισμό της επιχειρηματικής λογικής και διαχείρισης – αναποτελεσματικές ακόμη και επικίνδυνες υπηρεσίες υγείας μπορούν να είναι το ίδιο αποδοτικές οικονομικά όσο και οι χρήσιμες και αποτελεσματικές.

Οι κοινωνιολόγοι χωρίζουν την αστική κοινωνία σε διαφορετικές σφαίρες: τη σφαίρα του δημόσιου (πολιτική, ΜΜΕ), τη σφαίρα του ιδιωτικού (οικογένεια, περιουσία) και τη σφαίρα του προσωπικού. Η σχέση ασθενή-γιατρού ή καλύτερα ασθενή-επαγγελματία υγείας, η βασική σχέση στη φροντίδα υγείας δεν ανήκει στη δημόσια σφαίρα της αστικής κοινωνίας. Μερικές φορές είναι αδύνατον να μιλήσει κανείς για την αρρώστια (τις αιτίες της, τα συμπτώματα ή κάποια ασυνήθιστη θεραπεία), ακόμη και μέσα στην οικογένεια ή τη συντροφική σχέση. Υπάρχει το φαινόμενο της ντροπής και της ενοχής. Το να μιλήσεις για την αρρώστια και να ψάξεις για βοήθεια υπάγεται στην σφαίρα του προσωπικού, στο προστατευμένο κομμάτι της ιδιωτικής σφαίρας. Τα χαρακτηριστικά αυτά της σφαίρας του προσωπικού έρχονται σε αντίθεση με τους όρους της αγοράς, γιατί οι καταναλωτές χρειάζονται διαφάνεια για να συγκρίνουν τις τιμές και την ποιότητα. Ωστόσο, από τις αρχές της δεκαετίας του ΄70 στην Γερμανία, καταγράφονται αλλαγές στις παραδοσιακές κατανομές στις διάφορες σφαίρες της κοινωνίας. Το ιδιωτικό γίνεται όλο και περισσότερο δημόσιο. Σ’ αυτή την κατηγορία υπάγονται προβλήματα σεξουαλικότητας, ψυχολογικά προβλήματα, η έκφραση συναισθημάτων καθώς και ιδιαίτερα προβλήματα υγείας (ειδικές παθήσεις). Είναι πια πιθανό να μιλήσει κανείς γι αυτά δημόσια. Στη χώρα μου τα κινήματα αυτοοργάνωσης είχαν σημαντική επίδραση σ’ αυτό. Παράλληλα μ’ αυτήν την εξέλιξη, υπάρχουν αλλαγές στη σχέση ασθενή-γιατρού. Παραδοσιακά η δομή της σχέσης αυτής ήταν πατερναλιστική και εξουσιαστική. Ο γιατρός αποφάσιζε άλλοτε λιγότερο και άλλοτε περισσότερο για τον ασθενή. Η σταδιακή αποδιάρθρωση αυτής της σχέσης οδηγεί προς μία κατεύθυνση συνεργασίας, και γίνεται περισσότερο οριζόντια παρά κάθετη. Η συν-απόφαση και η συν-υπευθυνότητα γίνονται στοιχεία της. Ο γιατρός ή ο επαγγελματίας υγείας αναλαμβάνει περισσότερο το ρόλο του συνεργάτη.

Οι κοινωνιολόγοι της υγείας θεωρούν τη σχέση γιατρού-ασθενή, παρ’ όλες τις αλλαγές, δομικά ασύμμετρη. Η ανισότιμη κατανομή της γνώσης και των δεξιοτήτων, η μονοδιάστατη επαγγελματική και κοινωνική ικανότητα, η εφαρμογή ακόμη και καταστολής, δημιουργεί μια κοινωνική θέση με εξουσία για το γιατρό . Η χρήση αυτής της εξουσίας εξαρτάται σημαντικά από εξωτερικούς παράγοντες. Σ’ αυτή τη σχέση είναι σημαντικό να γνωρίζουμε πως επηρεάζει η επαγγελματική αυτή δύναμη των γιατρών το εισόδημα τους, ποια είναι τα κριτήρια διακομιδής από ένα νοσηλευτικό ίδρυμα σ’ ένα άλλο, ποια είναι τα κριτήρια για την εφαρμογή θεραπείας ή συνταγογραφίας, και ποιες είναι οι φανερές και αφανείς κατευθύνσεις (guidelines) σε σχέση με τις ενδείξεις. Στη χώρα μου ο οικονομικός ανταγωνισμός είναι σημαντικός παράγοντας στην εξωνοσοκομειακή άσκηση της ιατρικής. Οι γιατροί είναι ελεύθεροι επαγγελματίες που έχουν συμβόλαια με τα δημόσια ασφαλιστικά ταμεία υγείας. Ο προσανατολισμός των υπηρεσιών προς τον πελάτη – όπως λέγεται – αυξάνει τον ανταγωνισμό μεταξύ των γιατρών. Η διάθεση προσαρμογής των εξωνοσοκομειακών γιατρών σ’ αυτή την κατάσταση περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα ξεκινώντας από την τοποθεσία του γραφείου, τον αριθμό των ασθενών που αναλαμβάνει, την εφαρμογή θεραπείας, ακόμη και την χορήγηση φαρμάκων που δεν γνωρίζουμε πως λειτουργούν ή μπορεί και να βλάπτουν.

Το ερώτημα είναι γιατί οι γιατροί μπορούν να είναι τόσο ευέλικτοι. Στη χώρα μου, όπως αναφέρθηκε, οι εξωνοσοκομειακοί γιατροί είναι ελεύθεροι επαγγελματίες. Η ευελιξία όμως αυτή δεν προέρχεται μόνο από την ιδιαίτερη κοινωνική τους θέση. Ακόμη και στα νοσοκομεία, όπου είναι όλοι υπάλληλοι, το εύρος των κλινικών αποφάσεων είναι επίσης πολύ ευρύ. Τα περισσότερα νοσοκομεία στη Γερμανία είναι δημόσια, το οποίο σημαίνει ότι δεν έχουν κερδοσκοπικό χαρακτήρα.

Καθοριστική αιτία φαίνεται να είναι η ίδια η επιστημονική φύση της εφαρμοσμένης ιατρικής και η απαραίτητη προσαρμογή της στην αποκαλούμενη «μοναδική περίπτωση» κάθε ασθενούς. Η κάθε περίπτωση της ίδιας ασθένειας μπορεί να είναι πολύ διαφορετική.

Μια άλλη πιθανή αιτία είναι η υποχρέωση για ιατρική πράξη. Στην ιατρική συχνά έχουμε κλήσεις για άμεση βοήθεια. Αυτό φέρνει την ιατρική αντιμέτωπη με την μη προβλέψιμη ανθρώπινη πραγματικότητα. Η μαθηματική αξιοπιστία και τα εμπειρικά πρότυπα έχουν περιορισμένη μόνον ρυθμιστική ικανότητα σε τέτοιες καταστάσεις. Προκύπτει έτσι ένα μεγάλο εύρος στην απόφαση, η δύναμη της καλύτερης δυνατής απόφασης στην ιατρική πρακτική. Αυτό μπορεί να καταλήξει σε διαφορετικές (ακόμη και αντικρουόμενες) συμπεριφορές. Μπορούν να γίνουν περισσότερα ή λιγότερα από όσα χρειάζονται. Υπάρχουν παραδείγματα όπου συνυπάρχουν και τα δύο στην ίδια περίπτωση. Αυτό δεν αφορά μόνο την κλινική ένδειξη αλλά και διαφορετικές διαγνωστικές ή θεραπευτικές παρεμβάσεις. Ενώ έχουμε μια τόσο ιδιαίτερη ελευθερία απόφασης για το γιατρό από τη μια, ξέρουμε από την άλλη ότι μη ενδεδειγμένες παρεμβάσεις έχουν νομικές επιπτώσεις. Νομίζω ότι στο επάγγελμα μας και τα δύο είναι απαραίτητα.

Ας δούμε τις επιπτώσεις της ιδιαίτερης αυτής φύσης της ιατρικής, της δύναμης της καλύτερης δυνατής απόφασης. Σε όλα τα συστήματα υγείας μπορούμε να βρούμε ένα σημαντικό αριθμό λάθος διαγνώσεων. Αντίστοιχα με την Ιατρική Σχολή του Harvard, στην πανεπιστημιακή κλινική της Ιατρικής Σχολής του Kiel διαπιστώθηκε από τις νεκροψίες την περίοδο από το 1959 ως το 1989, ένα ποσοστό 7-12% λάθος διαγνώσεων,. Ένα επιπλέον ποσοστό 25% βρέθηκε αδιάγνωστο. Τα περισσότερα λάθη αφορούσαν εμβολές στις πνευμονικές αρτηρίες, εμφράγματα του μυοκαρδίου, νεοπλάσματα και λοιμώδη νοσήματα. Υπολογίζεται ότι στις ευρωπαϊκές πανεπιστημιακές κλινικές, η ασυμφωνία μεταξύ της υποτιθέμενης παθογενετικής διαδικασίας που οδήγησε στο θάνατο και του αποτελέσματος της νεκροψίας, κυμαίνεται στο 35-40%. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις η κλινική διάγνωση δεν ήταν τελείως λάθος, αλλά χρειαζόταν διόρθωση, συμπλήρωση ή βελτίωση. Παρά τις διαπιστώσεις αυτές στην Γερμανία οι νεκροψίες μειώνονται. Το ποσοστό των νεκροψιών σε ασθενείς που πέθαναν στο νοσοκομείο ήταν 14,6% το 1980 ενώ το 1995 ήταν μόνο 1,2%.

Το Ινστιτούτο της Εθνικής Ακαδημίας Επιστημών στην Ουάσινγκτον κατέληξε σε επιπλέον συμπεράσματα. Διαπιστώνει ότι μόνο το 4% των καθημερινών κλινικών υπηρεσιών στηρίζεται σε επιστημονική τεκμηρίωση. Το 45% όλων των υπηρεσιών υγείας κινείται στο μεσοδιάστημα και το 51% δεν τεκμηριώνεται με κανένα ισχυρό επιστημονικό κριτήριο. Μια άλλη εκτίμηση καταδεικνύει ότι μόνο το 10-20% όλων των θεραπευτικών συστάσεων βασίζεται σε ισχυρά επιστημονικά δεδομένα. Μια επιτροπή ειδικών του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, το 1996, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι περίπου 20% όλων των ιατρικών πράξεων έχει καλή εμπειρική τεκμηρίωση. Το υπόλοιπο 80% κυμαίνεται μεταξύ της λιγότερο ή περισσότερο αξιόπιστης τεκμηρίωσης και της μη τεκμηρίωσης. Στην Γερμανία, το γνωστό περιοδικό “Medizinische Klinik” αξιολογώντας 132 πρωτότυπες δημοσιεύσεις, από το 1979 ως το 1996, κατέληξε ότι μόνο 6 δημοσιεύσεις πληρούσαν τα κριτήρια των στατιστικών μεθόδων που επιτρέπουν την γενίκευση των συμπερασμάτων.

Και έρχομαι στο ερώτημα: Πόσο αυστηρά και επιστημονικά τεκμηριωμένη είναι η άσκηση της ιατρικής; Θα σας δώσω μερικά παραδείγματα στα οποία οι διαφορετικές κλινικές αποφάσεις σε ίδια ή παρόμοια νοσηρότητα δεν μπορούν να εξηγηθούν με την γνώση της ιατρικής επιστήμης.

Σύγκριση ανάμεσα σε κοινωνίες με παρόμοια οικονομικά και πολιτισμικά χαρακτηριστικά:
• Το 1993 στις ΗΠΑ έγιναν 2,5 φορές περισσότερες υστερεκτομές και διπλάσιες καισαρικές επεμβάσεις από ότι στη Σουηδία.
• Στις ΗΠΑ έγιναν 4,4 φορές περισσότερες εγχειρήσεις στεφανιαίας παράκαμψης από τον Καναδά

Σύγκριση ανάμεσα σε διαφορετικές επαγγελματικές ομάδες:
• Η “American Medical Association” διεξήγαγε μία έρευνα για την ιατρική παρέμβαση σε περιπτώσεις υπερτροφίας του προστάτη δευτέρου σταδίου. Ρώτησαν ουρολόγους τι θα έκαναν αν αντιμετώπιζαν οι ίδιοι τέτοιο πρόβλημα. Το 40,5% των ερωτηθέντων ουρολόγων απάντησε ότι θα συμφωνούσε να κάνει διουρηθρική προστατεκτομή. Για την ίδια διάγνωση το 80% του γενικού πληθυσμού υποβλήθηκε σε διουρηθρική προστατεκτομή.
• Παρόμοια συμπεριφορά συναντάμε και στην Ελβετία. Οι αμυγδαλεκτομές, υστερεκτομές, χολοκυστεκτομές και αιμορροϊδεκτομές εφαρμόζονται πολύ πιο συχνά στον γενικό πληθυσμό από ότι σε γιατρούς και δικηγόρους. Η διαφορά μεταξύ γιατρών κι δικηγόρων δεν ήταν τόσο μεγάλη. Η συχνότητα όμως τέτοιων επεμβάσεων στο γενικό πληθυσμό ήταν από 19-84% μεγαλύτερη.
• Στην Γερμανία βλέπουμε ότι οι παθολόγοι που έχουν ακτινολογικό εξοπλισμό κάνουν 3-4 φορές περισσότερες ακτινογραφίες από τους παθολόγους που δεν έχουν τέτοιο εξοπλισμό. Ακόμη και η German Radiologist Association, δήλωσε το 1996 ότι πάνω από το ένα τρίτο των ακτινογραφιών στην Γερμανία είναι περιττές.
• Σε μία μελέτη στις Κάτω Χώρες, φάνηκε ότι το 78% των αρθροσκοπήσεων γόνατος δεν ήταν απαραίτητες. Το ίδιο αποτέλεσμα ισχύει και για τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα και την πύελο.

Ο προσωποκεντρικός, επισφαλής, ευαίσθητος και πολύπλοκος τομέας της φροντίδας υγείας είναι ευπρόσβλητος από εξωτερικούς παράγοντες. Χρήματα, ανταγωνισμός, νομική ασφάλεια, επαγγελματική εξέλιξη ή βαθύτερο άγχος απώλειας της θέσης εργασίας επηρεάζουν, συνειδητά ή ασυνείδητα, τις κλινικές αποφάσεις. Η νεοφιλελεύθερη οικονομική πίεση με τον ανταγωνισμό και το κέρδος εντείνει τον αγώνα για το μοίρασμα της αγοράς. Η αγορά δημιουργεί νικητές και νικημένους. Οι νικημένοι είναι οι οικονομικά αδύναμοι. Στις χώρες μας, πολλοί γιατροί κι επαγγελματίες υγείας αρχίζουν να διακρίνουν την αντίθεση ανάμεσα στην πίεση της αγοράς και την φροντίδα υγείας του ατόμου. Το ωφελιμιστικό μοντέλο σκέψης «κόστος–απόδοση» δεν είναι ιδιαίτερα αποδεκτό. Ο γερμανικός νόμος, μέχρι στιγμής, αναφέρει ότι τα δημόσια ασφαλιστικά ταμεία, που καλύπτουν το 90% του πληθυσμού, οφείλουν να πληρώνουν όλες τις «ιατρικά απαραίτητες» θεραπευτικές πράξεις. Ο καθορισμός των «ιατρικά απαραίτητων» πράξεων είναι στην δικαιοδοσία των γιατρών. Παρόλα αυτά παρατηρούμε σιγά-σιγά αλλαγές. Εξωτερικοί παράγοντες υπεισέρχονται στις κλινικές επιλογές και αποφάσεις.

Μια πρόσφατη έρευνα στη Γερμανία καταλήγει στο ότι ολοένα και περισσότερο, στη βάση των κλινικών αποφάσεων αναδεικνύονται κριτήρια όπως η ηλικία, η δημόσια ή ιδιωτική ασφάλεια, το επάγγελμα, η μόρφωση και το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο του ασθενή. Και με τα ίδια τα λόγια από την συνέντευξη ενός γιατρού: «Κανείς δεν το παραδέχεται δημόσια. Κανένα από αυτά τα κριτήρια δεν είναι νομιμοποιημένα από κάποιον ηθικό κώδικα ή νόμο ή ιατρικούς κανόνες. Νομίζω ότι δεν είναι καινούργιο φαινόμενο, αλλά έχει αυξητική πορεία. Όλοι όσοι εργαζόμαστε σε υπηρεσίες υγείας, μπορούμε να το βεβαιώσουμε από την εμπειρία μας».

Ανέφερα ότι ο γερμανικός νόμος μέχρι στιγμής, εξασφαλίζει ότι τα δημόσια ασφαλιστικά ταμεία, οφείλουν να πληρώνουν όλες τις «ιατρικά απαραίτητες» θεραπευτικές πράξεις. Αυτή τη στιγμή έχουμε μια αντιπαράθεση στην πολιτική υγείας, πάνω στον αν θα πρέπει ή όχι, να περιοριστεί η λίστα των θεραπευτικών πράξεων που καλύπτονται από τα ασφαλιστικά ταμεία στις βασικές, και οι υπόλοιπες να πληρώνονται από τους ίδιους τους ασθενείς. Μέχρι τώρα όλες οι προσπάθειες για την κατάρτιση τέτοιας λίστας απέτυχαν. Δεν μπορούμε να βρούμε κανένα αξιόλογο τέτοιο παράδειγμα πουθενά στον κόσμο και η γνώμη μου είναι ότι δεν μπορείς να τεμαχίσεις τις ανάγκες φροντίδας.

Η δύναμη της διακριτικής απόφασης του ιατρικού επαγγέλματος, το εύρος που κινούνται οι κλινικές αποφάσεις και αυτό που λέμε «ιατρικά απαραίτητο» αναδεικνύουν την ουσία της συζήτησης για περιττές επεμβάσεις, περιττούς καρδιακούς καθετηριασμούς και βηματοδότες, συνταγογραφία αναποτελεσματικών φαρμάκων ή επιπλέον μέρες νοσηλείας. Εν τω μεταξύ το πρόβλημα είναι αναγνωρισμένο: Οδηγίες, τεκμηριωμένα πρότυπα και επιστημονικά τεκμηριωμένη ιατρική πρέπει να αντικαταστήσουν την εμπειρική γνώση, με επιστημονικά κατοχυρωμένα ερευνητικά αποτελέσματα που θα μπορούν να γενικευτούν.

Με υποδομή τον ήπιο χαρακτήρα της ιατρικής επιστήμης οι υπηρεσίες υγείας έρχονται σήμερα αντιμέτωπες με τις σκληρές επιπτώσεις του νεοφιλελεύθερου οικονομικού μοντέλου. Η εξάπλωση της αγοράς, του ανταγωνισμού και του κέρδους στην φροντίδα υγείας θα αλλάξει δραματικά την σχέση ασθενή-γιατρού. Μια σχέση που ακόμη βασίζεται στην εμπιστοσύνη θα γίνει εμπορική σχέση που θα βασίζεται σε ένα συμβόλαιο. Το να συνάπτεις ένα επίσημο συμβόλαιο δεν είναι αποτέλεσμα εμπιστοσύνης αλλά καχυποψίας. Ένα συμβόλαιο ρυθμίζει μια ριψοκίνδυνη σχέση μεταξύ λιγότερο ή περισσότερο αγνώστων ανθρώπων με κοινά ενδιαφέροντα. Η εμπιστοσύνη εγκαθιστά μια στενή σχέση που επιτρέπει στον ασθενή να δώσει εμπιστευτικές πληροφορίες που είναι απαραίτητες για την ιατρική φροντίδα. Ως εκ τούτου η σχέση αυτή προστατεύεται από το ιατρικό απόρρητο. Η σχέση ασθενή-γιατρού είναι ασύμμετρη. Από τον ειδικό αναμένεται να φροντίσει και να θεραπεύσει όσο καλύτερα είναι δυνατόν ανάλογα με τις γνώσεις και αντιλήψεις του. Ο ασθενής μπορεί να βασιστεί στην ικανότητα του ειδικού, στις καλές προθέσεις του, να πιστέψει τα συμπεράσματα του και να τον εμπιστευτεί. Η εμπιστοσύνη προϋποθέτει υπευθυνότητα. Η θεραπεία που προσφέρεται με βάση την εμπιστοσύνη οδηγεί στην κατεύθυνση μιας αξιόπιστης υπόσχεσης. Βασίζεται στην αξιοπιστία και την καλή πρόθεση.

Από την άλλη πλευρά ας δούμε την σημασία του συμβολαίου. Είναι μέρος ενός συστήματος νόμων. Τα συμβόλαια επικυρώνουν κοινές προθέσεις με καθορισμένες αμοιβαίες υποχρεώσεις ανάμεσα σε λίγο πολύ άγνωστους ανθρώπους. Συγκεκριμένα η ανάπτυξη της αγοράς και του ιδιωτικού τομέα καθόρισε τον χαρακτήρα των συμβολαίων. Στην αγορά ισότιμοι ιδιοκτήτες ανταλλάσσουν αγαθά σε διαπραγματεύσιμες τιμές. Φυσικά οι αγοραστές και οι πωλητές ενδιαφέρονται για το προσωπικό τους συμφέρον!

Αυτή τη στιγμή και η σχέση ασθενών και γιατρών έχει μια νομική βάση. Διαφέρει από χώρα σε χώρα αλλά έχει μερικά παρόμοια ή κοινά στοιχεία. Ο γιατρός πρέπει να προσπαθήσει να βελτιώσει την κατάσταση του ασθενούς και να θεραπεύσει την ασθένεια του, το οποίο όμως δεν είναι πάντοτε εφικτό. Οφείλει στον ασθενή την φροντίδα στα πλαίσια των αποδεκτών κανόνων του επαγγέλματος του. Ο γιατρός οφείλει να ενημερώσει τον ασθενή και να σεβαστεί την επιθυμία του. Ξέρουμε όμως πολλούς ασθενείς που συμφωνούν με τις οδηγίες του γιατρού τους, χωρίς να γνωρίζουν ακριβώς τους ενεχόμενους ειδικούς κινδύνους. Σ’ αυτή την περίπτωση εμπιστεύονται τον γιατρό τους.

Η αυξανόμενη εμπορευματοποίηση της σχέσης ασθενή-γιατρού απαιτεί από τον γιατρό όλο και περισσότερο μια ειδικά μετρήσιμη υπηρεσία σε μια καθορισμένη τιμή. Η υπηρεσία αυτή έχει όλο και περισσότερο το χαρακτήρα ενός αντικειμένου χρήσης που θα παραχθεί και θα διανεμηθεί μέσα σε συνθήκες οικονομικού ανταγωνισμού. Ο ασθενής παίρνει το ρόλο καταναλωτή ή αγοραστή από τον οποίο ο πωλητής ενός αγαθού θα κερδίσει χρήματα. Ο καλύτερος καταναλωτής φυσικά είναι αυτός που θα αποδώσει το μεγαλύτερο κέρδος. Κάτω από αυτές τις συνθήκες οι ασθενείς μπορεί να έχουν μια καλή εξυπηρέτηση σαν καταναλωτές αλλά όχι την απαραίτητη φροντίδα ασθενών ανθρώπων. Όσο θα αυξάνει ο οικονομικός ανταγωνισμός τόσο θα απαιτείται από τον ασθενή μια μεγάλη αγοραστική δύναμη. Αυτό προκαλεί ένα εμπορευματικό κίνητρο για περισσότερες παροχές που ζητούν οι ασθενείς στη θέση αυτών που χρειάζονται. Οι ασθενείς ως καταναλωτές ορίζουν όλο και περισσότερο τα κριτήρια ποιότητας της ιατρικής φροντίδας. Σε ασθενείς με χρόνιες παθήσεις που χρειάζονται μακρόχρονη φροντίδα αυτό είναι λογικό. Στις περισσότερες όμως περιπτώσεις υποβιβάζει το αίτημα της ποιότητας της ιατρικής φροντίδας στο επίπεδο της πρόσκαιρης ικανοποίησης. Η ικανοποίηση θα δέσει τους καταναλωτές.

Θα σας δώσω πάνω σ’ αυτήν την ιδέα δύο παραδείγματα, που δημοσιεύτηκαν στο British Medical Journal, το 1997. Και τα δύο μπορούν να συμπεριληφθούν κάτω από τον τίτλο: Συνταγογραφική συμπεριφορά στην κλινική πρακτική. Οι προσδοκίες των ασθενών και η άποψη των γιατρών για τις προσδοκίες των ασθενών.

Η πρώτη έρευνα έγινε στο Λονδίνο. Το σημαντικότερο αποτέλεσμα ήταν ότι στο 22% των επισκέψεων που δόθηκε συνταγή, η συνταγή δεν ήταν βασισμένη σε καθαρά ιατρικά κριτήρια. Η εικόνα των γιατρών σχετικά με τις προσδοκίες του ασθενή, ήταν ο ισχυρότερος παράγοντας της απόφασης για συνταγή. Το 13% από τους ασθενείς που ο γιατρός πίστευε ότι περίμεναν συνταγή, δήλωσε ότι δεν την περίμενε.

Η δεύτερη έρευνα έγινε στο Newcastle της Αυστραλίας και έδειξε ότι οι ασθενείς που περιμένουν φαρμακευτική αγωγή έχουν 3 φορές περισσότερες πιθανότητες να τους δοθεί. Όταν ο γενικός γιατρός πιστεύει ότι ο ασθενής περιμένει φαρμακευτική αγωγή, τότε η πιθανότητα να το πιστεύει πράγματι ο ασθενής είναι δεκαπλάσια από τους υπόλοιπους ασθενείς. Για όλες όμως τις κατηγορίες προσδοκιών των ασθενών, οι ασθενείς είχαν περισσότερες πιθανότητες να πάρουν φαρμακευτική αγωγή όταν ο γιατρός έκρινε ότι ήθελαν φάρμακα παρά όταν ο γιατρός θεωρούσε ότι δεν θα ήθελαν.

Το φαινόμενο της ικανοποίησης είναι ιδιαίτερα διαδεδομένο στις αναπτυγμένες χώρες. Κάποιοι μιλούν για «κουλτούρα ικανοποίησης», η οποία για χώρες όπως οι ΗΠΑ είναι συμπεριφορά της πλειοψηφίας των ανθρώπων. Ταυτόχρονα υπάρχει μια αγορά πρόθυμη να προσφέρει την ικανοποίηση γιατί αυτοί που υπηρετούν αυτή την αγορά μπορούν να έχουν μεγάλα κέρδη. Η στρατηγική της αγοράς επικεντρώνει στην προσέλκυση των ασθενών με βάση την ικανοποίησή τους. Το κέρδος και το αγοραστικό ενδιαφέρον θα έρθουν στην επιφάνεια.

Οι ασθενείς θα αντιμετωπίζουν πλέον την φροντίδα υγείας περισσότερο μέσα από νομικές διεκδικήσεις που θα οδηγήσουν και σε αγωγές για ιατρικά λάθη. Θα χρησιμοποιούν και «δεύτερη» γνώμη για έλεγχο. Και όσο αυξάνει το κόστος των υπηρεσιών υγείας τόσο θα οξύνεται και η οικονομική προσέγγισή τους από τους ασθενείς.

Από την άλλη πλευρά το άγχος μεταξύ των γιατρών για νομικές επιπτώσεις αυξάνει. Η ιατρική παίρνει όλο και περισσότερο το χαρακτήρα της «αμυντικής ιατρικής». Αυτό σημαίνει περισσότερες διαγνωστικές παρεμβάσεις, ακόμα κι αν δεν έχουν επιστημονικά αποδεκτή χρησιμότητα. Εδώ και λίγο καιρό ακούγεται η λέξη «διαγνωστική υπερβολή». Έτσι ο χαρακτήρας της απόφασης στη σχέση ασθενή-γιατρού θα αλλάξει. Μέχρι τώρα, στην ιατρική μας κουλτούρα, οι κλινικές αποφάσεις καθορίζονται από την αναγκαιότητα και την σοβαρότητα της ασθένειας. Σε συνθήκες ανταγωνισμού θα επηρεάζονται περισσότερο από οικονομικά κριτήρια, και θα ακολουθούν τα πρότυπα του triage.

Με την αυξανόμενη εμπορευματοποίηση της φροντίδας υγείας ακόμα και οι καλά πληροφορημένοι ασθενείς θα βρεθούν σε δύσκολη και συγκεχυμένη θέση, σε σχέση με την σημασία των ιατρικών πληροφοριών και συμβουλών στη διάρκεια της θεραπείας. Φράσεις όπως:
Αυτό δεν είναι ιατρικά απαραίτητο.

Ο κίνδυνος αυτής της επέμβασης, στην περίπτωση σας, είναι πολύ υψηλός.
Αυτή η θεραπευτική παρέμβαση, στην περίπτωση σας, δεν είναι αποτελεσματική.

Σημαίνουν ότι δεν συμβαδίζουν με την ιατρική γνώση και εμπειρία, ή ότι απλά και μόνο είναι πολύ ακριβές; Πώς θα ξέρει ο ασθενής τον λόγο που ο γιατρός του δίνει αυτή τη σύσταση; Είναι πραγματικά η καλύτερη θεραπεία για την ασθένεια του; Μήπως δεν του ανέφερε άλλες θεραπείες; Μήπως εξαρτάται η καριέρα και η θέση εργασίας του γιατρού ή ακόμη και η πιστωτική αξιοπιστία του ιδιωτικού νοσηλευτηρίου η οποία καθορίζει τα ποσοστά και τις μετοχές; Ή μήπως ο γιατρός μόλις πληροφορήθηκε ότι έχει ξεπεράσει το όριο του στον προϋπολογισμό;

Μπορούμε να υποπτευθούμε τα όρια της εκλογίκευσης της επιχειρηματικής διαχείρισης στην φροντίδα υγείας. Μπορεί η εφαρμογή της να είναι κερδοφόρα αλλά αντιτίθεται βαθύτατα στο κοινωνικό συμβόλαιο του πολιτισμού μας. Η πίεση του οικονομικού ανταγωνισμού και της συσσώρευσης του κεφαλαίου στην φροντίδα υγείας οδηγεί σε μια πολιτισμική αλλαγή στην ιατρική.

Αυτή η αποξένωση της σχέσης ασθενή-γιατρού κάτω από την κυριαρχία της εμπορευματοποίησης δεν καταγράφεται μόνο στην φροντίδα υγείας αλλά και σ’ ολόκληρη την κοινωνία. Θέλω να σας παραθέσω το κείμενο ενός Γερμανού κοινωνιολόγου και φιλοσόφου, του Jurgen Habermas. «Φαινόμενα αποξένωσης εμφανίζονται όταν τομείς της ζωής που είναι λειτουργικά προσανατολισμένοι σε αξίες, κοινωνικούς κανόνες και επικοινωνιακές διαδικασίες, καθορίζονται από την εμπορευματοποίηση και τη γραφειοκρατία. Μια διευρυνόμενη κοινωνική πολυπλοκότητα δεν οδηγεί από μόνη της και αυτόματα στην αποξένωση. Μπορεί εξίσου να ανοίξει νέους ορίζοντες και ικανότητες για μάθηση. Η κοινωνική παθολογία προκύπτει από την εισβολή εμπορευματικών σχέσεων και γραφειοκρατική οργάνωση στον επικοινωνιακό πυρήνα της ιδιωτικής και δημόσιας σφαίρας της ζωής μας. Οι παθολογίες δεν μπορούν να αναχθούν στις δομές της προσωπικότητας. Αφορούν επίσης τη συνέχεια των αισθήσεων και τη δυναμική της κοινωνικής ένταξης».

Είμαι βαθιά πεισμένος ότι υπάρχουν τομείς στις κοινωνίες μας, που δεν πρέπει να ιδιωτικοποιηθούν και να εμπορευματοποιηθούν, επειδή θα καταστρέψουν την δημοκρατικές και κοινωνικές αξίες των κοινωνιών μας. Πρέπει να σεβαστούμε και να προστατέψουμε τους τομείς της κοινωνίας μας, όπου η επικοινωνία και η συνεργασία δεν είναι εμπορεύσιμα είδη, όπου οι υπηρεσίες δεν έχουν το χαρακτήρα του εμπορεύματος. Η φροντίδα υγείας είναι ένας από αυτούς τους τομείς. Και νομίζω ότι είναι αναγκαίο να αγωνιστούμε για τον δημόσιο και μη κερδοσκοπικό χαρακτήρα της. Πρέπει να ανανεώσουμε το κοινωνικό κράτος χωρίς να χάσουμε ή να καταστρέψουμε τα κύρια συστατικά του που είναι η ισοτιμία και η αλληλεγγύη.